Терапия гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК), сопряженных с Helicobacter pylori (H. pylori)

Гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК), сопряженные с H. pylori, — одни из самых актуальных проблем гастроэнтерологии, обусловленные высокой распространенностью, частыми рецидивами, длительным течением, риском развития серьезных осложнений и увеличивающейся устойчивостью H. pylori к антибиотикам ¹.

Какая терапия показана таким пациентам?

Хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с инфекцией Н. pylori, — это показанияк проведению эрадикационной терапии инфекции Н. pylori ³, в том числе у пациентов с бессимптомным течением заболевания.

В первую очередь назначается эрадикационная схема тройной терапии ⁴ — эффективная терапия первой линии, включающая в себя ³:

• амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки);
• кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки);
• омепразол (20 мг 2 раза в сутки).

Препарат Пилобакт® АМ — это набор стрипов, каждый из которых содержит суточную норму омепразола, кларитромицина и амоксициллина, рассчитанную на утренний и вечерний прием ⁵.

Длительность полной схемы лечения H. pylori составляет 14 дней. ^6,7

Длительность полной схемы лечения H. pylori в обязательном порядке составляет 14 дней. ^6,7

Почему тройная терапия первой линии остается эффективной?

1 компонент — амоксициллин.

• Быстрое бактерицидное действие на H. pylori; ⁸
• Амоксициллин практически не дает развития резистентных штаммов (не более 1%); ⁹
• ВАЖНО! H. pylori не вырабатывает β-лактамазы.

Поэтому назначение защищенных аминопенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота) нецелесообразно, что позволяет исключить риски гепатотоксических эффектов со стороны клавулановой кислоты. ¹⁰

2 компонент — кларитромицин.

• По уровню антихеликобактерной активности превосходит другие препараты группы макролидов; ¹¹
• Создает высокие концентрации в слизистой оболочке желудка, превышающие плазменные в 3-6 раз; ¹²
• Имеет собственную противовоспалительную и иммуномодулирующую активность; ^13,14
• Разрушает матрикс бактериальных биопленок — активен против биопленки H. pylori; ¹⁵
• Потенцирует действие омепразола, обеспечивая необходимый для эрадикации уровень PH; ¹⁶

3 компонент — омепразол.

• Мощный антисекреторный препарат создает условия для действия антибактериальных препаратов; ¹⁷
• Омепразол в разы увеличивает концентрацию кларитромицина в слизи и тканях желудка; ^16,18
• Ингибирует бактериальную уреазу; ¹⁸

Как повысить эффективность эрадикационной тройной терапии? ³

*УДД — уровень достоверности доказательств ¹⁹.
**УУР — уровень убедительности рекомендаций ¹⁹.
***ИПП – ингибитор протонной помпы.

Таким образом, в качестве терапии первой линии для эрадикации инфекции Helicobacter pylori остается тройная терапия, включающая ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин и амоксициллин.

Повысить эффективность стандартной тройной терапии можно с помощью дополнительны мер, представленных в таблице выше.

Список литературы:

• [1] Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Москва, 2013; 39:4-9.
• [2] Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. Lancet 2017; vol. 390 (10094): 613-624.
• [3] Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и  лечению инфекции Helicobacter pylori у  взрослых. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2018; 28(1):55-70. DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-55-70.
• [4] Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., и соавт. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49–70. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70
• [5] Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пилобакт® АМ таблеток и капсул набор ЛС-002173-020320.
• [6] Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., Gisbert J.P., Kuipers E.J. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/ Florence Consensus Report. Gut 2017;66:6-30.
• [7] Graham DY1, Lew GM, Malaty HM Factors influencing the eradication of Helicobacter pylori with triple therapy. Gastroenterology. 1992 Feb;102(2):493-6.
• [8] Watanabe K., Tanaka A., Imase K. et al. Amoxicillin resistance in Helicobacter pylori: studies from Tokyo, Japan from 1985 to 2003 // Helicobacter. 2005. Vol. 10, № 1. P. 4–11.
• [9] Mégraud F1, Lehours P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev. 2007 Apr;20(2):280-322.
• [10] Campo, Salvatore & Zullo, A & Hassan, Cooper & Morini, S. (2007). Antibiotic Treatment Strategies for Helicobacter pylori Infection. Recent patents on anti-infective drug discovery. 2. 11-7.
• [11] Дехнич Н.Н., Иванчик Н.В., Козлов Р.С. Сравнение in vitro активности различных макролидов в отношении Helicobacter pylori. Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. 2018; 20(3):192-197. https://cmac-journal.ru/publication/2018/3/cmac-2018-t20-n3-p192/.
• [12] David Y. Graham. Clarithromycin for the treatment of Helicobacter pylori infections. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995 Aug;7 Suppl 1:S55-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8574737.
• [13] Маев, А.А. Самсонов, Н.Н. Голубев  Кларитромицин как неотъемлемый компонент антихеликобактерной терапии ФАРМАТЕКА № 6 — 2009, с. 22-29.
• [14] Новиков Юрий Константинович Кларитромицин: антибактериальный и противовоспалительный эффекты // Практическая пульмонология. 2005(№2 );128:46-49.
• [15] Bugli F, Palmieri V, Torelli R, Papi M, De Spirito M, Cacaci M, Galgano S, Masucci L, Paroni Sterbini F, Vella A, Graffeo R, Posteraro B, Sanguinetti M. In vitro effect of clarithromycin and alginate lyase against helicobacter pylori biofilm. Biotechnol Prog. 2016 Nov;32(6):1584-1591. doi: 10.1002/btpr.2339.
• [16] Gustavson L.E. et al. Effect of omeprazole on concentrations of clarithromycin n plasma and gastric tissue at stady state. Antimicrob. Agents Chemother. 1995 Sep. 39(9):2078-83.
• [17] Kirchheiner J., Glatt S., Fuhr U. et al. Relative potency of proton-pump inhibitors—comparison of effects on intragastric pH // European Journal of Clinical Pharmacology, 2009, 65 (1), pp.19-31.
• [18] Goldman, R.C., D. Zakula, R. Flamm, I. Beyer, and I. Capobianco.. Tight binding of clarithromycin, its 14- (R)-hydroxy metabolite, and erythromycin to Helicobacter pylori ribosomes. Antimicrob. Agents Chemother 1994. 38, 1496- 1500.
• [19] Андреева Н.С., Реброва О.Ю., Зорин Н.А., и др. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации // Медицинские технологии. Оценка и выбор. —2012.—№4—С. 10–24.